市医保局升级医保治理体系平台建设

沈阳去年追回医保基金1.06亿元

来源:沈阳日报 2020-05-21 13:51

  医疗保障工作是关系群众福祉的重大民生工程。市医保局党组书记、局长王志刚介绍:“在市纪委监委指导帮助下,市医保局以业务为基础、以数据为核心,通过规则制定、编制医学知识库,利用大数据统计分析,构建智慧医保支付监管信息平台,从而实现经办服务的优化和基金监管的强化。”通过市纪委监委大数据平台实时对医保执法全程的可视化监督和执法人员对医疗机构的全覆盖监督,确保医保基金安全,实现标准阳光化、透明化,过程规范化、程序化,效果精准化、靶向化。

  从源头防范医保诈骗

  “2018年11月,于洪区济华医院、沈阳友好肾病中医院相关人员利用‘假病人、假诊断、空病房’骗取医保资金的问题被曝光,在社会上造成极坏影响。”市纪委监委派驻第二十一纪检监察组闵亚东介绍,由于基金监管法制基础薄弱,经办人力严重不足,部门联动机制不完善,信息不共享数据不协同等原因,导致审批手续繁杂、骗保行为逃脱查处等问题时有发生。

  对此,市医保局重点推进医保基金风控体系建设,利用大数据平台海量、智能的数据分析能力,结合医保交易、电子病历、社会诚信、网络舆情、电子围栏、人脸识别、移动稽核等多维数据,升级沈阳医保治理体系平台建设。“聚焦住院医院关联、门诊住院率、病历相似、结伴入院、重点关注参保人、医师工作量、床位利用率七项重点应用,深入分析推进对医保欺诈风险的预警、管控工作机制,实现从源头防范医保欺诈事件。”市医保服务中心定点医疗机构服务部负责人李光华说。

  同时,市医保局一方面依托电子政务专网,与市信息中心和市纪委监委进一步细化云部署等相关工作方案。另一方面从应用扩展角度,在现有数据网络安全工作、防止数据泄露的方案基础上,重点加强管理内容的方案优化和细化,进一步优化执法办案程序,提高执法工作效率,并建立市医保局和市纪委监委监察部门的协同监管机制。

  建立健全多种长效机制

  1建立药品、发票等审核管理机制

  对定点医疗机构购入药品、耗材等发票进行扫码上传,应用OCR识别技术同国税系统核对发票真伪,对购进、使用及库存数量进行比对,对数据异常的医院实地核查购销存台账及随货通行单、发票等,对财务账目、现金流向等进行全面检查,以查明医院是否存在虚构医疗服务行为、虚假住院的问题。目前已经试点核验12家医院药品发票信息。

  2建立监管业务双随机管理检查机制

  建立检查人员库、定点医疗机构库、临床专家库,检查人员与被检查定点医疗机构系统动态双随机选取,按区划、医院等级、数量、医院经营性质,是否民营、是否营利等多角度随机检查;同时抽查病历与审核专家双随机匹配。抽查病历按病种、费用、住院时间、医生等多维度随机抽取。

  3建立定点医疗机构黑名单管理机制

  定点医疗机构检查事由、检查处理时间、违约情形、追回基金等信息全部入库管理。对违约医保医师实行扣分管理,扣分及违约情形全部入库管理,一季度一公示。2019年,共处理违约定点医疗机构606家次,追回医保基金1.06亿元;暂停30家次收治门诊及住院患者,暂停176家次月结算;终止或解除定点医疗机构服务协议15家,取消住院资格38家,处理违约医保医师290人次。

  4强化事前、事中、事后审核管理机制

  事前借助审核系统对结算前的费用进行审核。主要用于药品、耗材、诊疗费用以及基础数据比对的合理性审核,重点针对医保限制用药及药品目录、诊疗目录的管理规定、收费、诊疗内涵等是否符合相关政策规定的审核。事中采取网上数据申报-网上数据比对-比对成功后-结算。即网上对账、线下复核的月结算模式;事后利用大数据分析,对疑点数据采取查阅电子病历或调取纸质病历的审核模式。

  智慧医保增强群众获得感

  在疫情防控工作中,市医保局积极运用互联网和大数据技术,解决群众医疗保障中的热点问题。在疫情初期,会同东软集团,夜以继日进行技术开发测试,打通医保结算技术路径,完成新冠肺炎患者就医待遇平台系统功能开发改造,保障医保待遇“两个确保”“三个等同”的实现和经办业务不见面办理,解决了院端、患者遇到的一些具体问题。同时,联合市市场监管局、商务局,组织东软集团进行技术开发,为五大连锁药店提供“口罩预约购买”线上服务。

  “尤其针对常态化疫情防控,通过沈阳智慧医保APP、微信公众号、官网等平台,大力倡导推行‘网上办’‘掌上办’‘电话办’‘邮箱办’等不见面办理,智慧医保APP推出36项‘掌上办’、22个应用功能,开通14家医院诊间付费。”王志刚表示,下一步,市医保局将紧盯权力运行各个环节,专注基金监管重点,高位统筹、高效治理、精准问效,切实提高医疗保障绩效和水平,让人民群众不断增强获得感、幸福感、安全感。

  沈阳日报、沈报全媒体记者梁馨月/文王雁/摄

编辑:test1
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